Injeções Intra-Vítreas

O QUE FAZER

Como é que é tratada a DMI?

Apesar de toda a pesquisa médica em curso, ainda não há nenhuma cura para a degenerescência macular seca nas suas formas intermédia e avançada (esta última também chamada de atrofia geográfica). Decorrem, no entanto, vários estudos para encontrar um tratamento eficaz. Os suplementos vitamínicos podem retardar a progressão das formas intermédias da doença para a forma avançada exsudativa.

A forma exsudativa ou húmida da DMI pode ser tratada, com injeções intra-vitreas de anti-angiogénicos. Com estes tratamentos, é possível conservar ou melhorar a visão com que se inicia o tratamento em mais de 70% dos casos. É por isso importante iniciar o tratamento o mais rapidamente possível. Uma pessoa com mais de 50 anos que note distorção das imagens (na grelha de Amsler, por exemplo, ao olhar para um papel quadriculado ou na observação de objetos no dia a dia) deve recorrer ao seu oftalmologista o mais rapidamente possível.

A forma exsudativa ou húmida da DMI pode ser tratada, numa percentagem muito pequena de casos, mediante a cirurgia a Laser, procedimento ambulatório breve e normalmente indolor. A cirurgia a laser permite tratar os neovasos que não atinjam o centro da fóvea (parte central da mácula, responsável pela visão de leitura). Embora um ponto cego pequeno e permanentemente escuro fique no lugar de contacto do laser, o procedimento pode preservar mais visão em termos globais.


A fotocoagulação laser é muito raramente utilizada e trata menos de 5% das pessoas afetadas.

Dada a gravidade da doença e o seu potencial mau prognóstico têm sido tentadas novas formas de tratamento ao longo dos últimos anos. A radioterapia, o Interferon alfa e a remoção cirúrgica dos neovasos foram alguns dos tratamentos terapêuticos tentados. Contudo, não foi provado qualquer benefício destes tratamentos através de estudos multicêntricos, aleatórios e duplamente ocultos.

Outro tratamento que pode ser utilizado em alguns casos de degenerescência macular relacionada com a idade é a terapia fotodinâmica com Verteprofina. Este tratamento foi considerado como o mais eficaz até 2007. No entanto com o aparecimento dos anti-angiogénicos na prática clínica, nomeadamente com o aparecimento das injeções intra-vítreas de anti-VEGF (Ranibizumab, Aflibercept), a terapia fotodinâmica com Verteporfina passou a ser usada apenas em casos muito específicos. A eficácia destas injeções intra-vítreas mostrou ser muito superior à da terapia fotodinâmica. Consegue manter ou melhorar a visão com que se inicia o tratamento em mais de 70% dos casos e em mais de um terço das pessoas tratadas a visão pode melhorar para o dobro da condição inicial.

Como é que eu sei se o tipo de DMI que eu tenho tem indicação para ser tratado com injeções intra-vítreas?

A eficácia dos anti-angiogénicos intra-vítreos, nomeadamente do Ranibizumab (LucentisR), foi testada em membranas predominantemente clássicas, membranas ocultas e em membranas minimamente clássicas e mostrou ser muito superior à do melhor tratamento existente até então que, neste caso, se tratava da terapia fotodinâmica com Verteporfina. Um oftalmologista com treino específico está preparado para avaliar se tem ou não indicação para efetuar as injeções intra-vitreas de anti-angiogénico. As formas não exsudativas, assim como os casos com cicatriz fibrosa e lesão macular não beneficiam com o tratamento.

O tratamento com injeções intra-vitreas tem efeitos secundários?

Qualquer tratamento pode ter efeitos secundários. No caso específico das injeções intra-vítreas de Ranibizumab, os possíveis efeitos secundários podem estar relacionados com o procedimento em si (as injeções intra-vitreas) e com o medicamento. São muito raros e estão bem definidos. O seu médico oftalmologista informá-lo-á dos riscos e benefícios e dos cuidados que deve ter após a injeção.

Porque é que eu preciso de tantos tratamentos?

As injeções intra-vítreas de anti-angiogénicos como o Ranibizumab diminuem a saída de fluido dos vasos e impedem o crescimento de novos vasos anormais. O seu efeito é curto (cerca de 4 semanas). Por isso, torna-se necessário repetir o tratamento enquanto o processo estiver ativo. Calcula-se que em média poderão ser necessários cerca de 10 a 12 tratamentos nos primeiros 2 anos.

Passado quanto tempo é que se nota o efeito do tratamento?

O efeito do tratamento nota-se logo após a primeira injeção. De facto, a maioria das pessoas nota melhorias da visão na primeira semana após a injeção. Mas o grande aumento de visão ocorre na maioria dos casos no primeiro mês. Os tratamentos efetuados nos dois meses seguintes permitem melhorar ainda mais a visão num grande número de doentes. O médico oftalmologista avalia cada mês se é necessário repetir o tratamento, baseado em critérios muito específicos.

Que vantagens e desvantagens é que tem este tratamento sobre os que se efetuavam anteriormente?

A fotocoagulação laser queima os neovasos mas também os tecidos que o rodeiam, isto é, queima a retina e o epitélio pigmentado. Ao queimar a retina destrói as células responsáveis pela visão existentes na zona tratada e ao queimar o epitélio pigmentado impede o normal funcionamento da retina. No entanto continua a ser o tratamento preferencial quando os neovasos não estão situados debaixo da fóvea (as membranas coroideias extra-foveais).

Por sua vez a remoção cirúrgica dos neovasos implica também a remoção de células do epitélio pigmentado e da retina. Muito raramente os olhos operados têm acuidade visual final maior que 1/10.

A terapia fotodinâmica com Verteprofina não lesiona definitivamente os tecidos circundantes da membrana. Destrói apenas os neovasos. Tem como desvantagem o facto de serem necessários vários tratamentos para se conseguir fechar definitivamente os neovasos.

As injeções intra-vítreas de anti-angiogénicos têm a grande vantagem de manter a visão que a pessoa possui quando inicia o tratamento em pelo menos 70% dos casos. Este tratamento também melhora a visão do paciente para o dobro em pelo menos um terço dos casos tratados. Este resultado nunca foi alcançado com os tratamentos anteriores. O mais importante é iniciar o tratamento o mais precocemente possível. Desta forma, consegue-se preservar uma melhor visão.

Quais as precauções a tomar para efetuar as injeções intra-vitreas?

As injeções intra-vitreas não podem ser efetuadas se o seu olho estiver com sinais de infeção como, por exemplo, com uma conjuntivite. Por isso pode ser-lhe recomendado que coloque um antibiótico nos dias anteriores e também após a injeção.

O Ranibizumab (LucentisR) pode ser utilizado em mulheres grávidas ou a amamentar?

Não existe experiência do Ranibizumab em mulheres grávidas ou que estejam a amamentar. Se está grávida ou pensa engravidar ou se está a amamentar deve informar o seu médico oftalmologista.

Onde podem ser efetuadas as injeções intra-vitreas? São dolorosas?

Não são dolorosas. É colocada anestesia tópica ou local antes de efetuar a injeção. A injeção é realizada numa sala dedicada, especialmente preparada para tal, podendo também ser feita no bloco operatório. Logo após a injeção, pode ser colocado um penso oclusivo, se o médico oftalmologista achar necessário. Este penso é, em regra, retirado umas horas depois. Nos 3 ou 4 dias anteriores à injeção e nos 3 ou 4 dias após a injeção o seu médico pode prescrever-lhe a colocação de gotas de antibiótico num ou nos dois olhos.

Quais são os anti-angiogénicos que estão a ser usados no tratamento das doenças retinianas? Qual a diferença entre eles?

Atualmente, existem 3 medicamentos que estão a ser usados no tratamento da degenerescência macular relacionada com a idade, aplicados sob a forma de injeção intra-vítrea. São eles o Ranibizumab (LucentisR), o Afliberept (EyleaR) e o Bevacizumab (AvastinR).

Os dois primeiros foram estudados especificamente para o tratamento da DMI e estão aprovados também para o tratamento do edema macular associado à retinopatia diabética e às oclusões venosas. O Bevacizumab não foi estudado para tratamentos oculares com ensaios clínicos fase I e II, mas está a ser utilizado em todo o mundo numa percentagem semelhante à do Ranibizumab e do Aflibercept.

De facto, existem numerosas publicações científicas (e ensaios clínicos fase III na DMI) descrevendo uma eficácia semelhante à do Ranibizumab.. Existe, contudo, menos informação resultante de ensaios clínicos aleatórios no que se refere à sua segurança.

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